Machtiging

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Email-adres*

Telefoonnummer*

IBAN nummer *

Ten name van *

Machtiging afschrijven *
Hierbij machtig ik v.v. Viola voor het afschrijven van de verschuldigde contributie.

Ik ga akkoord met de publicatie van (wedstrijd)foto’s op media*
JaNee

Opmerkingen